Operativ järnvägsdrift och punktlighet Kollektivtrafik och järnväg

3.4.3 - Grundorsaker till mänskliga felhandlingar inom operativ tågtrafikledning

Speakers
  • Gunilla Björklund, VTI
Authors
  • Gunilla Björklund, VTI
  • Jan Andersson, VTI
Room
K&K, Solot (50)
Date
Wed, 08.01.2020
Time
13:15 - 14:45
Presentation Topic
Kollektivtrafik och järnväg

Abstract

Bakgrund

VTI har på uppdrag av Trafikverket genomfört ett pilotprojekt med syfte att öka kunskapen kring och förståelsen för grundorsaker till mänskliga felhandlingar vid operativ tågtrafikledning. För att kunna avgränsa pilotprojektet har vi främst fokuserat på tågklarerare. Syftet är att, baserat på mänskliga förutsättningar och begränsningar, öka kunskapen kring och förståelsen för grundorsaker till mänskliga felhandlingar vid operativ tågtrafikledning. Ett annat syfte är att ge underlag till förbättringar av stödsystem, rutiner och arbetssätt för insamling, analys och återföring av erfarenheter från händelser, vilket förväntas bidra till en effektivare prioritering av Trafikverkets utvecklingsarbete inom detta verksamhetsområde.

Metod

I projektet har en inledande kunskapsöversikt genomförts av både nationell och internationell forskning inom insamling, analys och erfarenhetsåterföring från händelser i säkerhetsrelaterade verksamheter (i första hand tågtrafikledning) samt klassificering av grundorsaker relaterade till MTO. Vi har även analyserat rapporter över allvarliga och mindre allvarliga händelser där tågtrafikledningen på något sätt varit inblandade. Dessutom har vi genomfört observationer på Trafikcentraler och intervjuer med tågklarerare, lokförare, drifttekniker och andra viktiga aktörer inom trafikledning.

Resultat och slutsats

Analyser och författande av vetenskaplig rapport sker i skrivande stund och ska vara klart under hösten 2019. I rapporten presenteras den kunskapsöversikt som gjorts. Dessutom beskrivs hela den händelsekedja som studerats i projektet, dvs. från ”normal” tågtrafikledning till det att en händelse inträffar, hur denna hanteras där och då, utreds och hur erfarenheterna från händelsen återförs till verksamheten. Rapporten består även av en analys över hur Trafikverket idag kategoriserar orsaker till händelser inom tågtrafikledning samt en jämförelse med hur felhandlingar och deras orsaker kategoriseras inom andra närliggande områden eller inom trafikledning i andra länder. Vi presenterar även en sammanställning och granskning av ett antal händelserapporter över tillbud och olyckor där trafikledningen på något sätt varit vållande eller på annat sätt starkt inblandade. Slutligen redovisar vi en syntes över våra observationer på trafikcentraler och intervjuer med tågklarerare och andra viktiga aktörer.

En av slutsatserna från kunskapsöversikten är vikten av att utveckla ett kontinuerligt organisatoriskt lärande, dvs en Safety II-organisation, till skillnad från Safety I-organisationer där det i större utsträckning handlar om att reducera antalet incidenter och minimera dess negativa påverkan. Kunskapsöversikten visar även att litteraturen som problematiserar incidenter beskriver främst fyra aspekter eller angreppssätt när det gäller inhämtning/insamling av incidentdata. Vilken analys som sedan genomförs och vilka klassificeringar analysen leder till påverkas av vilka teoretiska perspektiv som forskaren utgår ifrån. I föreliggande studie har vi utgått ifrån ett ”Human Factors”/MTO-perspektiv. I övrigt avser vi att presentera slutsatser med avseende på de processer och beslutstillfällen som vi sett kan behöva stöttas, samt de fördjupade kunskaps- och forskningsbehov vi identifierat.

Collapse